Publication Name	世界华人消化杂志
手稿编号	35889
手稿来源省、自治区或特别行政区	湖北省

Received	2018-03-26 05:08
Peer-Review Started	2018-03-27 10:54
To Make the First Decision	2018-04-04 10:50
Return for Revision	2018-04-09 10:26
修回稿	2018-04-28 12:28
Second Decision	2018-05-09 11:31
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公司总编辑接受	2018-05-09 14:41
预出版	2018-05-09 14:41
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排版	2018-06-13 02:46
在线出版	2018-06-15 10:25

ISSN	1009-3079 (print) and 2219-2859 (online)
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Publisher	Baishideng Publishing Group Inc, 7041 Koll Center Parkway, Suite 160, Pleasanton, CA 94566, USA
网址	http://www.wjgnet.com

专业类型	消化内科学
手稿栏目类型	临床研究
文章标题	高脂血症性急性胰腺炎患者进行早期降脂治疗的临床效果
手稿来源	自由来稿
所有作者列表	覃艳琼, 沈莹, 万鸿
ORCID	作者 ORCID Number 沈莹 http://orcid.org/0000-0001-8895-2695
基金项目及其编号
通讯作者	沈莹, 本科, 主治医师, 438000, 湖北省武汉市武昌区沿湖大道, 华中科技大学同济医学院附属梨园医院老年病科. wuandinghy@163.com
关键词	高脂血症性急性胰腺炎; 早期; 降脂治疗
核心内容提要	随着人们饮食结构及生活方式的改变，高脂血症性急性胰腺炎的发病率和病死率逐年升高[1]。Klatskin（1952年）提出，高脂血症是高脂胰腺炎发生和发展的重要病因，由于高脂血症常见于应激和炎性反应时，所以高脂血症即是AP的原发病因，又是AP常见并发症，两者呈现出显著双向相关性。有研究显示，高脂血症性胰腺炎 ( HLP) 以血清三酰甘油 ( TG) 升高为主，而与血清胆固醇无关，故又称为高三酰甘油血症性胰腺炎( HTGP)[2-5] 。日本学者研究显示，与其他病因的AP 相比，HLP的严重程度和并发症发生率更高，且严重的高脂血症是复发性胰腺炎和AP的独立危险因素，但在临床实践中常会误判[6-8]。因此，对患有高脂血症性急性胰腺炎患者进行早期降脂治疗具有非常重要的意义。2014年1月-2016年7月之间，在我院消化内科进行住院治疗的145例高脂血症性胰腺炎患者，采用二次膜分离血浆置换等方法进行为期1个月的治疗，并检测相关指标，现报道如下。 1 对象与方法 1.1 研究对象：随机抽取2014年1月-2016年7月之间，在我院消化内科进行住院治疗的290例高脂血症性胰腺炎患者。对象的诊断、纳入和排除标准具体如下。 1.1.1 诊断标准：参照《中国急性胰腺炎诊断指南（2013年）》中对高脂血症性急性胰腺炎的具体诊断标准。 1.1.2 纳入标准：患者急性发病，48小时内入院治疗；患者无药物禁忌；一般情况可，无严重并发症。 1.1.3 排除标准：排除临床资料不完整的患者；排除胆源性的HLP患者；排除有胰胆管手术史或疾病史的患者；排除有肾功能不全、心肺功能不全或恶性肿瘤的患者。 1.2 分组及治疗方法 1.2.1 对照组：对照组患者采取常规性的临床治疗，日常用药为：奥曲肽（0.60mg奥曲肽+500mL生理盐水，进行微量静脉泵的持续泵注，泵速为25.50ug/h）、乌司他丁（20万U乌司他丁+250mL5%的葡萄糖溶液，进行静脉滴注，滴速为45滴/min），如上两种药物均为一天使用一次，乌司他丁连续使用三天后减量至每次10万U。其他措施包括：禁食（以控制胰腺的分泌）；加用抗生素进行感染的控制；肠外进行营养支持；联用质子泵抑制剂对患者胃酸分泌进行抑制；长期卧床患者需要进行化痰治疗（可以采用雾化吸入等方式）；改善患者微循环，针对于有呼吸障碍的患者可以对其进行呼吸机的机械通气。 1.2.2 实验组： （1）治疗方法：实验组患者均主要进行二次膜分离血浆置换（Double filtration plasmaphersis，DFPP）治疗[9]。常规穿刺周围血液，建立体外循环，从血管引出的血液首先进入血浆分离器，分离出的血浆进入选择性血浆成分分离器，去除血清中甘油三脂，血浆中其他正常成分与患者血细胞混合后重新输入体内。以血清中甘油三脂降低至5.65mmol/L为最终治疗目标。同时辅以体液和电解质补充、纠正酸碱平衡紊乱、禁食和肠胃减压等治疗措施，治疗周期1个月。 （2）实验器材和试剂：血浆置换仪器为IQ全自动血浆净化仪（日本），抗凝剂为低分子肝素钠（剂量4000-6000IU），置换液为自配溶液（4L/h，180ml/min）。 1.3 数据采集：患者入院初进行基本资料的数据采集，治疗前、治疗5天后，分别进行两次相关指标的检测，具体内容如下。 1.3.1 基本资料：包括患者的性别、年龄、体质指数、职业等。 1.3.2 量表评分：具体包括Ramson、APACHEⅡ、MCTSI三种量表 （1）Ranson量表：为20世纪70年代初提出的一项针对于急性胰腺炎病情评估的评分系统，具体包括入院时5项和48小时的6项临床指标。 （2）APACHEⅡ量表：急性生理与慢性健康评分（Acute pysiology and chronic health evaluation），为一类广泛应用于高脂血症性急性胰腺炎患者病情严重程度的评估方法。 （3）Balthazar CT量表：局部评估系统被认为是诊断胰腺坏死的金标准，根据急性胰腺炎分级和胰腺坏死程度将病情分为三级。 1.3.4 血流流变学指标：包括高切全血粘度、低切全血粘度、血浆比粘度、纤维蛋白原、血细胞比容、血小板聚集率、红细胞沉降率。 1.3.5 特异性指标：血清淀粉酶、尿淀粉酶、血钙、白介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子（TNF-α）。 1.4 统计分析：采用统计软件SPSSl8.0建立数据库并分析，两组计量资料的比较使用t检验，两变量的相关性采用Pearson相关性分析，检验水准取0.05，双侧概率。 2 结果 2.1 调查对象基本情况 高脂血症性胰腺炎患者共145例，男性71例（占49.0%）、女性74例（占51.0%）；年龄52-65岁之间，平均（62.13±3.16）岁；BMI平均值（23.59±2.69）kg/m2。对照组患者共145例，男性74例（占51.0%）、女性71例（占49.0%）；年龄50-63岁之间，平均（63.08±4.05）岁，BMI平均值（23.60±1.98）kg/m2。 治疗后，高脂血症性胰腺炎患者血清甘油三脂含量与其他各指标进行相关性分析，其相关系数和概率分别是：Ramson评分（Pearson=0.621，P=0.000）、APACHEⅡ评分（Pearson=0.553，P=0.000）、MCTSI评分（Pearson=0.560，P=0.000）、高切全血粘度（Pearson=0.636，P=0.000）、低切全血粘度（Pearson=0.820，P=0.000）、血浆比粘度（Pearson=0.517，P=0.000）、纤维蛋白原（Pearson=0.585，P=0.000）、血细胞比容（Pearson=0.749，P=0.000）、血小板聚集率（Pearson=0.426，P=0.000）、红细胞沉降率（Pearson=0.417，P=0.000）、血清淀粉酶（Pearson=0.805，P=0.000）、尿淀粉酶（Pearson=0.622，P=0.000）、血钙（Pearson=0.786，P=0.000）、IL-6（Pearson=0.547，P=0.000）、TNF-α（Pearson=0.683，P=0.000）。 2.2 高脂血症性胰腺炎患者治疗前、后疾病严重程度评分的比较 两组患者治疗前、治疗后分别进行比较，Ranson评分、APACHEⅡ评分、Balthazar CT评分的差异均有统计学意义（均有P<0.05）；治疗后比较，实验组和对照组之间Ranson评分、APACHEⅡ评分、Balthazar CT评分的差异均有统计学意义（均有P<0.05），且实验组患者各项评分均好于对照组。见表1。 表1 高脂血症性胰腺炎患者治疗前、后疾病严重程度评分的比较 组别 时间 Ranson评分 APACHEⅡ评分 Balthazar CT评分 实验组 治疗前 1.46±0.08 13.28±3.09 4.56±0.47 治疗后 2.52±0.67 6.23±2.11 2.45±0.31 t 18.917 22.689 45.127 P 0.000* 0.000* 0.000* 对照组 治疗前 1.45±0.07 13.28±3.09 4.55±0.45 治疗后 1.98±0.32 10.37±2.30 3.06±0.42 t 21.689 9.097 28.656 P 0.000* 0.000* 0.000* 两组比较 治疗前：t （P） 1.133（0.258） 0.000（1.000） 0.185（0.427） 治疗后：t （P） 8.758（0.000）# 15.972（0.000）# 14.071（0.000）# 注：*表示治疗前和治疗后比较显示差异显著；#表示两组比较显示差异显著 2.3 高脂血症性胰腺炎患者治疗前、后血流流变学指标的比较 两组患者治疗前、治疗后分别进行比较，高切全血粘度、低切全血粘度、血浆比粘度、纤维蛋白原、血细胞比容、血小板聚集率、红细胞沉降率含量的差异均有统计学意义（均有P<0.05）；治疗后比较，实验组和对照组之间高切全血粘度、低切全血粘度、血细胞比容的差异均有统计学意义（均有P<0.05），且实验组患者各项评分均好于对照组。见表2和续表2。 表2 高脂血症性胰腺炎患者治疗前后血流流变学指标的比较 组别 时间 高切全血粘度（mPa/s） 低切全血粘度（mPa/s） 血浆比粘度（%） 纤维蛋白原（g/L） 实验组 治疗前 7.24±0.69 8.31±1.23 2.08±1.32 3.80±1.12 治疗后 6.42±0.51 7.50±1.08 1.70±1.52 3.32±1.09 t 24.290 5.959 2.273 3.698 P 0.000* 0.000* 0.024* 0.000* 对照组 治疗前 7.25±0.63 8.29±1.25 2.10±1.34 3.81±1.14 治疗后 6.70±0.50 7.92±0.52 1.75±1.33 3.35±0.09 t 8.234 3.291 2.232 4.844 P 0.000* 0.001* 0.026* 0.000* 两组比较 治疗前：t （P） 0.129（0.898） 0.137（0.891） 0.128（0.898） 0.075（0.940） 治疗后：t （P） 4.721（0.000）# 4.219（0.000）# 0.298（0.766） 0.330（0.741） 注：*表示治疗前和治疗后比较显示差异显著；#表示两组比较显示差异显著 续表2 高脂血症性胰腺炎患者治疗前后血流流变学指标的比较 组别 时间 血细胞比容（%） 血小板聚集率（%） 红细胞沉降率（mm/h） 实验组 治疗前 60.09±8.04 74.60±15.33 23.62±13.22 治疗后 52.33±8.52 61.35±15.09 17.30±8.89 t 7.977 7.417 3.793 P 0.000* 0.000* 0.000* 对照组 治疗前 60.10±8.03 74.62±15.29 23.64±13.18 治疗后 54.35±7.24 62.44±11.02 18.59±6.47 t 6.404 7.782 4.142 P 0.000* 0.000* 0.000* 两组比较 治疗前：t （P） 0.011（0.992） 0.011（0.992） 0.013（0.990） 治疗后：t （P） 2.176（0.030）# 0.702（0.483） 1.413（0.159） 注：*表示治疗前和治疗后比较显示差异显著；#表示两组比较显示差异显著 2.3 高脂血症性胰腺炎患者特异性指标含量的比较 两组患者治疗前、治疗后分别进行比较，血清淀粉酶、尿淀粉酶、血钙、IL-6、TNF-α的差异均有统计学意义（均有P<0.05）；治疗后比较，实验组和对照组之间血清淀粉酶、尿淀粉酶、IL-6、TNF-α的差异均有统计学意义（均有P<0.05），且实验组患者各项评分均好于对照组。见表3。 表3 高脂血症性胰腺炎患者特异性指标含量的比较 组别 时间 血清淀粉酶（U/L） 尿淀粉酶（U/L） 血钙（mmol/L） IL-6（ng/L） TNF-α（ng/L） 实验组 治疗前 886.80±113.25 852.13±105.62 2.15±1.02 143.30±10.23 402.33±13.45 治疗后 237.22±23.15 429.35±69.28 2.07±0.52 83.55±6.85 309.52±14.22 t 67.669 40.304 0.841 58.440 25.775 P 0.000* 0.000* 0.401 0.000* 0.000* 对照组 治疗前 886.85±113.31 852.10±105.59 2.18±0.99 143.33±10.26 402.37±13.42 治疗后 338.16±20.47 466.38±52.76 2.01±0.30 94.09±6.88 315.30±9.42 t 57.381 39.349 1.979 47.998 63.946 P 0.000* 0.000* 0.049* 0.000* 0.000* 两组比较 治疗前：t （P） 0.004（0.997） 0.002（0.998） 0.254（0.800） 0.025（0.980） 0.025（0.980） 治疗后：t （P） 39.333（0.000）# 5.120（0.000）# 1.203（0.230） 47.128（0.000）# 4.080（0.000）# 注：*表示治疗前和治疗后比较显示差异显著；#表示两组比较显示差异显著 3 讨论 近年来，HTGP发生率在逐步上升高，病情严重、局部和全身并发症发生率高。HALP的发病机制尚不明确，但国内外研究者普遍认为可能与下列因素有关：血黏度增高致胰腺微循环障碍，胰腺缺血缺氧。同时，有学者发现，来自胰腺外的血清脂质颗粒聚集，会进一步栓塞胰腺组织的微循环或血管[6-9]。因此，对HLP患者在基础治疗的基础上，尝试采用全自动血浆净化仪进行降脂治疗可能有助于控制患者病情，促进转归。 本研究发现，治疗后，HLP患者血清甘油三脂含量与其他指标（Ramson评分、APACHEⅡ评分、MCTSI评分、高切全血粘度、低切全血粘度、血浆比粘度、纤维蛋白原、血细胞比容、血小板聚集率、红细胞沉降率、血清淀粉酶、尿淀粉酶、血钙、IL-6、TNF-α）进行相关性分析，均有统计学意义。说明HLP患者甘油三脂的具体含量与患者病情严重程度具有直接关联。有学者提出，无论外部食物摄入而导致血清中甘油三脂过量，还是胰腺及其周围高浓度的TG被胰脂肪酶水解，均会导致胰腺组织局部局部产生大量游离脂肪酸，超出白蛋白的结合能力，产生组织、细胞毒性，损伤胰腺腺泡细胞和小血管，导致AP的发生[10-13]。尽管AP与病情的轻重与血脂高低有无相关性仍存在争议，但是一般认为高TG血症会加重病情[14-16]。高脂血症与过度炎症反应、胰腺微循环障碍共同在AP的病理过程中起重要作用。 本研究还发现，两组患者治疗前、治疗后分别进行比较，Ranson评分、APACHEⅡ评分、Balthazar CT评分的差异均有统计学意义，且实验组患者各项评分均好于对照组。说明HLP患者进行早期的脱脂治疗有助于病情控制，患者胰腺的损伤程度明显减轻。其次，对两组患者进行生化指标含量的检测，发现两组患者高切全血粘度、低切全血粘度、血细胞比容、血清淀粉酶、尿淀粉酶、IL-6、TNF-α的差异均有统计学意义，同样，实验组患者各项指标均优于对照组。既往有报道多种治疗HTGP方案，早期治疗方案主要有肝素、胰岛素、肝素联合胰岛素、血浆置换、血脂吸附、双重血液滤过等[16]。李伟[17]采用二次膜分离血浆置换的方法清除甘油三酯治疗AHLP取得良好疗效。患者各项指标检出含量的好转说明，胰腺组织的破坏得到有效控制，各种代谢产物通过胰腺组织得到有效代偿或分解。TNF-α是胰腺炎发生的重要介质，该物质可以激活蛋白激酶C信号通路、络氨酸激酶-2信号通路。实验组患者炎症指标含量的显著降低，说明降脂治疗还有助于炎症介质和毒素的减少，从而缓解患者的整体病情[18-20]。 综上所述，对高脂血症性胰腺炎患者进行早期降脂治疗具有显著的临床效果，在临床应用上具有重大意义。
出版日期	2018-06-15 10:25
引文著录	覃艳琼, 沈莹, 万鸿. 高脂血症性急性胰腺炎患者进行早期降脂治疗的临床效果. 世界华人消化杂志 2018
URL	http://www.wjgnet.com/1009-3079/full/v26/i17/1049.htm
DOI	http://dx.doi.org/10.11569/wcjd.v26.i17.1049

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